Dr. Charlotte Dravet

  • Charlotte Dravet 1978-ban írta le a később róla elnevezett, súlyos csecsemőkori myoclonus epilepszia (severe myoclonic epilepsy in infancy, SMEI) néven is ismert szindrómát.

  • A Dravet-szindrómát az addig minden szempontból jól fejlődő csecsemő esetében az első életévben fellépő, eleinte többnyire lázas, majd láztalan, elhúzódó, generalizált vagy féloldali, általában változó oldali (az oldal az egyes rohamok között vagy egy roham lefolyása során is változhat), clonusos vagy tónusos-clonusos rohamok, valamint a „falsely generalized” rohamok jellemzik, amelyekhez később, többnyire a második életévben, myoclonusok, atípusos absence-ok, komplex parciális rohamok társulnak.

  • A második életévben a fejlődés leáll, változó súlyosságú mentális retardáció és magatartászavar alakul ki. A betegek 80%-ában észlelhetők neurológiai tünetek, elsősorban ataxia, ritkábban piramisjelek. Az interictalis EEG eleinte normális, később generalizált és multifokális epileptiform jelek jelentkezhetnek, és gyakori a fotoszenzitivitás. A háttértevékenység meglassulhat. A képalkotó vizsgálatok a betegség indulásakor nem mutatnak eltérést.

  • A betegség hátterében többnyire kimutatható a neuronalis feszültségfüggő nátriumcsatorna alfa-alegységét kódoló SCN1A gén mutációja. A gén a 2q24 kromoszómalocuson helyezkedik el, 26 exont tartalmaz. Eddig 100-nál több mutációját írták le, ezek 90%-át újonnan, de minél több közlemény jelenik meg, annál inkább jelentkeznek ismétlődések.

G e n e t i k a

  • A Dravet-szindrómát genetikai betegségnek tartják. A legtöbb ilyen betegben (kb. 80%) az ok az SCN1A gén mutációja. Ennek a génnek a mutációja az agy kóros „elektromos” aktivitását idézi elő, mely epilepsziás rohamokat válthat ki.
  • A Dravet-szindróma diagnózisa a klinikai kórtörténeten (a tünetek megjelenésén) alapul. Az előzményi adatokban nincs jelentős agykárosodás, mint például születéskori oxigénhiány, vagy agyhártyagyulladás, ami magyarázhatná az epilepsziát. Az általános vizsgálatok, mint a vérvizsgálat és az agyi képalkotó eljárások (CT és MR vizsgálat) eredményei normálisak. 2001-ben vált nyilvánvalóvá, hogy a Dravet-szindrómát az agysejtek elektromos múködésének zavara okozza.
  • A betegek kis hányada nem hordozza az SCN1A mutációt. Az ő esetükben néhány más génmutációt azonosítottak. Kutatások folynak azon betegek kóreredetének tisztázására, akik az előbb említett mutációkat nem hordozzák.
  • A legtöbb esetben az SCN1A gén „de novo” (új) mutációja következik be. Ez azt jelenti, hogy sem az apa, sem az anya nem hordozza a génmutációt. A gén megváltozása újonnan, először fordul elő egy családtagban amiatt, hogy mutáció keletkezett az egyik szülői ivarsejtben (petesejt vagy hímivarsejt) vagy magában a megtermékenyített petesejtben. Fiú és lány gyermekeket egyenlő arányban érint. A génmutáció nem öröklött.
  • Ha a gyermeke hordozza az SCN1A de novo mutációt, annak a kockázata, hogy a következő gyermekét is érinti a betegség, jelenlegi tudásunk szerint ugyanannyi, mint az általános népesség esetében (azaz 1:20 000-1:40 000 születésre). Az idősebb testvérek esetében nincs kockázata annak, hogy őket érinti a Dravet-szindróma.
  • Senki sem hibáztatható. Nem szabad bűntudatot éreznie, sem azt, hogy felelős gyermeke betegségéért.
  • Az a kérdés is felmerülhet Önben, hogy az SCN1A mutáció mindig Dravet-szindrómát okoz-e. Valójában az SCN1A mutáció más típusú epilepsziás betegekben is megtalálható, ilyen például a GEFS+ szindróma. A GEFS+ azt jelenti, hogy „lázgörccsel járó genetikai epilepszia (Genetic Epilepsy with Febrile Seizures +)”, ez olyan családokra jellemző, ahol különböző generációkból származó családtagokban az epilepszia enyhébb más formái jelentkeznek.

Diagnózis

  •  A Dravet-szindróma első tünete általában egy hosszú ideig tartó roham (hosszabb, mint 15 perc), mely lázzal járó akut betegség kapcsán vagy védőoltás beadása után jelentkezik, a 12 hónapos életkor előtt.
  • A diagnózist azonban nem lehet ennek az egyetlen eseménynek az alapján felállítani. Ez a hosszan tartó roham az orvosokat arra készteti, hogy további vizsgálatokat végezzenek azért, hogy megértsék enneka szokatlan eseménynek a lehetséges okait. Valójában más idegrendszeri rendellenességek is okozhatnak a csecsemőkben hosszan tartó rohamot, mint a lázgörcs, vagy az agy valamely részének fejlődési rendellenessége, vagy esetleg a születéskor bekövetkezett agykárosodás.
  • A vizsgálatokhoz tartozik az agyi képalkotó eljárás (a mágneses rezonancia (MR) vizsgálat), és az elektroencefalográfiás (EEG) felvétel. Néha sürgősségi esetben lumbálpunkciót (gerinccsapolást) végeznek, hogy a gerincvelői folyadék vizsgálatával kizárják az idegrendszeri fertőzés lehetőségét. Ezeknek a vizsgálatoknak az eredménye a Dravet-szindrómás gyermekeknél általában normális.
  • Később más típusú, rövidebb ideig tartó rohamok jelennek meg. Ezeknek a rohamoknak a megjelenése és az összes (előző vagy további) vizsgálat eredménye alapján lehet a diagnózist felállítani. A diagnózis megerősítésére az SCN1a gén irányában végzett molekuláris genetikai vizsgálat használható. A Dravet-betegek 80%-ában e gén hibáját vagy akár teljes hiányát találják. A negatív lelet azonban nem zárja ki a betegséget, hiszen a tünetek indokolják a diagnózist.

A betegség lefolyása

  • A Dravet-szindrómán belüli spektrum nagyon széles. A lefolyás egyéni. A gyermek fejlődése általában normális a betegség megjelenéséig. Ezt követően a legtöbb esetben a pszichomotoros fejlődés lelassul. Itt különösen szembetűnő a nyelvi fejlődés elmaradása.
  • A kognitív fejlődés és a rohamok gyakorisága tekintetében a prognózis nagyon eltérő. Vannak Dravet-gyerekek, akik nagyon jól reagálnak valamelyik lehetséges gyógyszer-kombinációra, és így meglehetősen atipikus Dravet-szindrómát mutatnak, kognitív károsodás nélkül, vagy csak enyhe tünetekkel.
  • Az esetek többségében közepes vagy súlyos értelmi fogyatékosság esetén a lefolyás meglehetősen kedvezőtlen. Feltételezhető, hogy az érintett gyermekek mentális fejlődésében nemcsak az epilepsziás aktivitás, hanem genetikai és eddig ismeretlen tényezők is szerepet játszanak. ​

Rohamok, rohamtípusok

  • Sokféle roham létezik. Ezek előfordulhatnak egyenként vagy keveredve egymással. A Dravet-szindrómára jellemző, hogy a rohamokat gyakran nem lehet egyértelműen meghatározni.

  • Ezért elsősorban nem az a fontos, hogy a szülők minden rohamot helyesen be tudjanak sorolni vagy megnevezni, hanem az, hogy minden rohamot alaposan megfigyeljenek.

  • Ezekre a kérdésekre kell válaszolnia a neurológusnak egy roham után:

    • A roham időtartama percekben

    • Mikor és milyen adagban adták be a gyógyszert?

    • Tudat: tiszta, lelassult vagy hiányzik

    • Izomtónus: görcsös, laza vagy ritmikusan vagy nem ritmikusan rángatózó

    • Mely izomcsoportok érintettek és hogyan? Az izomcsoportok esetleg különböző ritmusban rángatóznak? Változott a görcs az idő múlásával? ha lehet, készíts videófelvételt a görcs alatt

  • A rohamok pontos leírásának előnye, hogy a neurológus jobb képet kap a rohamokról, és így nagyobb eséllyel talál megfelelő gyógyszert.

  • Általában az első roham a 12 hónapos életkor előtt következik be. Ez egy klónusos (rángásos) roham , ami eléggé hosszan tart. Lehet a kezdetektől generalizált (a test mindkét oldalát ugyanabban az időben érinti) vagy lehet hemi-klónusos (csak a test egyik oldalát érinti).

  • Amikor a roham féloldali rángásos (hemi-klónusos), átterjedhet a test másik oldalára is. és így generalizálttá (általánosulttá) is válhat.

  • Amikor a roham meghaladja a 30 percet, azt status epilepticus –nak (epilepsziás státusz-nak) nevezzük.

  • Az orvosi vizsgálatok eredményei, beleértve az EEG felvételeket, kezdetben általában normálisak. Az első eseményt követően napokon, heteken vagy hónapokon belül a rohamok visszatérnek és ismétlődővé válnak.

  • 12 és 18 hónapos kor között 1 a klónusos (rángásos) rohamok gyakoribbak, de rövidebbek.

  • 1 és 5 éves kor között más típusú rohamok jelennek meg. Gyermeke rohamai bármikor jelentkezhetnek, nappal vagy éjszaka. Ezek lehetnek hosszan tartóak és kialakulhat status epilepticus is, mely néha intenzív osztályon való kezelést igényel.

  • Ezek a rohamok a következők:
  • görcsös rohamok (generalizált tónusos-klónusos / általánosult megfeszüléses-rángásos, generalizált klónusos/általánosult rángásos vagy hemiklónusos/egyoldali rángásos). Ezek jelentkezhetnek az egész élet folyamán;
  • mioklónusos (izomrángásos) rohamok: ez lehet egyszeri, de naponta többször is előfordulhatnak. Ezeket környezeti tényezők válthatják ki, mint a fényingerlés, villogó fény vagy a szem becsukása. A mioklónusos (izomrángásos) görcsök erőssége változó, lehet enyhe rángás a test egy vagy néhány részén , de a fejet és a törzset is érintheti, melyet néha elesés követ. Ezek többnyire nappal jelentkeznek, álmosság során ritkulnak és mélyalváskor eltűnnek. Előfordulhat, hogy gyermekénél sohasem tapasztalja ezt a fajta rohamot;
  • atípusos absence: amikor úgy tűnik, mintha gyermeke elrévedne, a saját világában lenne elveszve. Ezek a „távollétek” néhány másodperctől néhány percig tarthatnak. Ez a fajta roham a serdülőkorig fennmaradhat;
  • fokális rohamok (az agy egy bizonyos körülírt területéről kiinduló rohamok): nehéz leírni ennek a rohamfajtának a fizikai megnyilvánulását. Jelentkezhet a fej és/vagy a szem elfordulása, az arcizmok vagy az egyik végtag klónusos rángásai, a reagálás hiánya, az izomtónus elvesztése, vagy sápadtság, nyálfolyás, elkékülés (cianózis) és a légzés megváltozásának formájában.

Rohamkiváltó okok

  • A kisgyermekeknél a rohamok leggyakoribb kiváltó oka a testhőmérséklet gyors változása. A hőmérséklet-különbség 1°C-nál kisebb is lehet, a változásnak csak nagyon gyorsnak kell lennie.
  • Még akkor is, ha a testhőmérséklet normális, rohamok léphetnek fel a testhőmérséklet ugrása miatt, pl. alvás közben, amikor a test maghőmérséklete 36,4°C.
  • A rohamok gyakori kiváltói a következők:
    • 37 °C feletti fürdővíz
    • egyértelmű hőmérsékletkülönbség a belső és a külső hőmérséklet között
    • külső hőmérséklet 30°C-tól
    • nem megfelelő ruházat (túl melegen vagy túl enyhén öltözve)
    • a láz emelkedése, de a láz gyors vége is
    • fizikai megterhelés
    • érzelmek (öröm/düh/izgalom)
    • fáradtság
    • stressz / zaj / nagy tömeg
    • fertőzések (hőmérséklet-ingadozás nélkül is)
    • gyors fény/árnyékváltás vagy villogó gyerekjátékok (fényérzékenység = fényérzé-kenység)
    • TV/számítógép, villogó lámpa (pl. disco fény)
    • visszatérő minták (mintaérzékenység)
  • A rohamok azonban kiváltó ok nélkül is előfordulhatnak.
  • Nem minden kiváltó tényező okoz görcsöket minden gyermekben. Néhány rohamot kiváltó mindennapi helyzet nem kerülhető el. Másokat viszont nem szabad elkerülni, mert fontosak a gyermek fejlődése szempontjából (érzelmek, szocializáció játszócsoportban, baráti találkozás, óvoda, iskola).

Kísérő tünetek

          A Dravet-szindrómában szenvedő gyermekek gyakran további tünetektől is szenvednek, amelyek megfelelő kezelést igényelnek. Nem minden tünet jelentkezik minden gyermeknél, vagy súlyossága nagyon eltérő lehet.

    • A Dravet-szindróma lehetséges kísérő tünetei a következők:
      • pszichogén rendellenességek
      • Viselkedési problémák: ellenzéki viselkedés, agresszió, kitartás (kóros kitartás)
      • észlelési zavarok
      • tanulási nehézségek
      • Figyelemzavarok: hiperaktív vagy autista tulajdonságok
      • elmebaj
      • gyakran késik, ritkán nincs nyelvi fejlődés
      • alvászavarok
      • motoros rendellenességek
      • izom hipotónia (alacsony izomtónus), de görcsösség (=fokozott izomtónus) is
      • Ataxia (= mozgáskoordinációs zavar)
      • széles körű járás, bizonytalanság, egyensúlyi problémák, a kéz vagy az ujjak célzott mozgatásának képtelensége
      • Hypomimia (csökkent arckifejezés), különösen az arc közepén
      • Krónikus fertőzések (gyakran a felső légúti fertőzések)
    • Nem minden tünet esetében világos, hogy mely tüneteket okozza végül a Dravet-szindróma vagy a beadott gyógyszer. Összességében ez többé-kevésbé egyértelmű pszichomotoros retardáció.

Terápiás gyógyszerek

  • Sajnos jelenleg nincs gyógymódja a Dravet-szindrómának. A kezelés csak a rohamokra van hatással, melyek csak a tünetei ennek a szindrómának. A kezelés általában néhány fajta gyógyszer kombinációjából áll, melyek a rohamok gyakoriságát és súlyosságát hivatottak csökkenteni.
  • Általában az elsőként felírt gyógyszerek az úgynevezett epilepsziaellenes gyógyszerek.
  • Rendszerint a kezelés nem mérsékeli az összes rohamot. Az orvos a klinikai hatékonyság és a mellékhatások tekintetében a legjobb gyógyszereket fogja alkalmazni.
  • Tudni kell, hogy gyakran időbe telik a legjobb kombinációt megtalálni, és lehet, hogy ez a betegség tünetei alapján változhat. Valószínűleg a gyermekének kettő vagy három epilepsziaellenes gyógyszer kombinációját írják fel. Ez megszokott a Dravet-szindrómás betegeknél.
  • Minden epilepszia elleni kezelés kezdeményezése, megváltoztatása vagy módosítása csak a gyermeke kezelőorvosának beleegyezésével lehetséges.
  • Az alkalmazott gyógyszerek fajtájától függetlenül is a politerápia gyakran fáradtsággal és álmossággal jár. Ha a rohamokat jól sikerül befolyásolni, néhány enyhébb mellékhatás elviselhető. Ha a mellékhatások tapasztalhatók, de a rohamok gyakorisága és súlyossága viszont nem változik, vissza kell menni a kezelőorvoshoz.
  • A szokásos kezelésen felül általában egy „görcsoldó” gyógyszert is felírnak, hogy megállíthassák a különösen hosszan tartó (5 percnél hosszabb) rohamokat, amelyek intenzív osztályra történő felvételt tehetnek szükségessé.
  • A Dravet-szindrómával kapcsolatos rendellenességek, mint a hiperaktivitás, a figyelemzavar, az alvási vagy a viselkedési rendellenességek orvosi kezelése is szükséges lehet.

Alternatív terápiák

  • Nem-gyógyszeres kezelés is alkalmazható a rohamok megelőzésére éppúgy, mint más, gyógyszeres kezelésre nem javuló epilepsziák esetében. Ezek kiegészítik az epilepsziaellenes gyógyszereket. Tudni kell azonban azt, hogy minden Dravet-szindrómás gyermek egyedi, ami az egyiküknél „működik”, nem biztos, hogy a másiknál is fog. Ezek a nem-gyógyszeres kezelések változó eredményeket mutattak. Két fő alternatív terápia létezik.
  • Ketogén diéta
    • Ez egy zsírokban gazdag, szénhidrátokban szegény (alacsony cukortartalmú) diéta, ami azt jelenti, hogy az energiaszükséglet 90%-át a lipidek (zsírok) biztosítják.
    • Ráadásul nem csak a rohamok féken tartására van jó hatással, hanem javítja a magatartást is.
    • Fontos azonban megérteni, hogy a ketogén diéta nem egy olyan természetes kezelés, amely az epilepsziaellenes gyógyszerek helyettesítésére használható. Ez a kezelés képzett csapatot igényel: orvosokkal, ápolókkal és dietetikusokkal, továbbá a család teljes részvétele is szükséges.
    • Rendszeres orvosi felülvizsgálat indokolt annak érdekében, hogy felmérjék mind a hatékonyságot, mind az esetlegesen felmerülő mellékhatásokat.
    • Ez egy korlátozó diéta, és nem szabad összekeverni az organikus diétával.
  • Vagus ideg stimuláció (VNS)
    • A bolygóideg vezeti az agyból kiinduló ingerületet számos szervhez (tüdő, szív, belek, vérerek stb.), és a jelzést ezekből a szervekből vissza az agyba.
    • A Vagus Nervus/ideg Stimulálás/ingerlés (VNS) terápia ismeretlen hatásmechanizmus útján szabályozhatja az epilepsziás rohamokat.
    • A mellkas bőre alá sebészileg beültetett készülékből áll, a pacemakerhez hasonló. A készülék a bőr alá bújtatott vezetéken keresztül a nyaknál kapcsolódik a vagus ideghez.

SUDEP

        A SUDEP a „Sudden Unexpected Death in Epilepsy” kifejezés rövidítése. Tehát ez az epilepsziás betegek hirtelen és váratlan halála.

        Ez a terület jelenleg is kutatás alatt áll, a háttérben neurológiai, szív- és érrendszeri zavarokat feltételeznek, ez utóbbi mögött egy olyan genetikai mutáció állhat, amely szabálytalan szívverést eredményez és így okozza a hirtelen halált. A SUDEP-re leginkább hajlamosító tényező lehet az epilepszia súlyossági faktora, főként ha felnőttkorban a generalizált tónusos-clonusos rohamok jellemzik, a gyógyszerrezisztencia, az antiepileptikus politerápia és a gyakori gyógyszermódosítások. Az esetek 58 százalékában a SUDEP alvás során következett be. A hirtelen halál 20-24-szer gyakrabban fordul elő az epilepsziában szenvedők körében, mint az átlagnépességben.